失眠是指失眠者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满意(也可表述为睡眠后存在未恢复感)，影响日间社会功能的一种主观体验。年中国睡眠研究会在6个城市进行的一项研究表明，中国内地成人存在失眠症状高达57%，比例远超过欧美地区发达国家。西医治疗失眠多采用镇静安眠类药物，长期服用易出现一系列不良反应。中医药有源远流长的经验积累、个体化治疗和辨证论治的独特优势，使其在失眠辨证论治过程中发挥良效。徐浩教授为中医院心血管科主任医师，博士生导师，第三批全国中医 临床人才，辨治失眠遣药组方多具特色，现将其辨治失眠的思路及经验总结如下，以飨读者。
1对失眠病机认识——总属阴阳失交失眠原因较多，但总与心肝脾肾及阴血不足有关，“阳气入于阴则寐，阳气出于阴则寤”，因此徐浩教授认为其病机变化总属阴阳失交，以阳盛阴衰为主。实邪可有火热、痰热、食积、瘀血、风阳，虚则以阴虚火旺、心脾两虚及心胆气虚多见。失眠辨证，分清脏腑、虚实。①辨脏腑:与心、肝、脾、胃、肾功能失调关系密切。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰;脘闷苔腻而失眠，多为胃腑宿食，痰浊内盛;心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺;面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运。②辨虚实:心火亢盛或肝郁化火所致者为实;脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致者为虚;失眠久病，病机复杂，可表现为虚实夹杂，当辨证论治。
2分型辨治，方证对应2.1入睡困难：此型失眠是指躺在床上难以入睡，入睡时间≥30min，是睡眠障碍的常见类型。徐浩教授认为此型多为阳热(火热、郁热、阳亢)或实邪(痰、瘀、气滞、食积、内风)，因阳气相对亢胜或为邪气所扰，不能顺利转入阴分，从而导致入睡困难。临床所见，火为失眠的常见病因，心火亢盛者常用*连解*汤苦寒直折;肝火明显者，龙胆泻肝丸加减;肝郁化火者，丹栀逍遥散;痰热内扰者，*连温胆汤加减;热郁胸膈、心胸烦闷不宁者，栀子豉汤加减;热郁中焦，心下痞满，伴或不伴有便秘，大**连泻心汤加减。对于郁热者，常合入升降散、四逆散加减化裁。除栀子、*连外，清火常用莲子心、竹茹、丹参、郁金等清心除烦药物。对其他实邪，相应给予温胆汤、血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、半夏秫米汤、天麻钩藤饮等加减化裁治之，疗效甚捷。
2.2多梦：此型失眠是指睡眠不实，睡眠中梦境纷纭不休，醒后则神疲乏力、头昏，对日常生活有明显影响者。《医宗必读》云:“*藏于肝，肝藏血，此血少，则*失养，故交睫即魇。”徐浩教授认为此型多责之于肝，常采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，该方出自《伤寒论》，原治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”，徐浩教授总结自身经验，临证把握“惊”字，见惊恐、噩梦者多用此方;对于肝郁化火证，临证把握“情志致病”病因，常选用丹栀逍遥散加减，取其清肝泻火，疏肝行气之功。在此基础上，常重用石决明、珍珠母、磁石等平肝潜阳、重镇安神之品至30～60g，取效颇佳。
2.3眠浅、觉醒多、早醒：此型失眠临床表现可见夜间觉醒次数过多和(或)时间过长，包括以下几种情况(≥1项):①夜间≥5min的觉醒2次以上;②夜间觉醒时间≥40min;③觉醒时间占睡眠总时间的10%以上;④或睡眠觉醒时间较正常时间提前30min以上，甚至较平时早醒1～2h，总的睡眠时间少于6h。徐浩教授认为此型失眠多属虚证(阴虚、血虚)，阴分不足，难以持续涵养阳气，导致睡眠轻浅、易醒、早醒。对于阴虚火旺明显，虚烦、口干口苦等热象较甚，常选用*连阿胶汤、朱砂安神丸、百合知母汤、百合地*汤加减;阴虚火旺之热象不显者，常选用天王补心丹或柏子养心丸加减;心阴不足，肝气失和之脏躁，常伴精神恍惚，喜悲伤欲哭，予甘麦大枣汤加减;肝血不足，虚热内扰者，予酸枣仁汤加减;气血不足、心脾两虚者，予归脾汤或四物安神汤加减。
2.4易惊醒：此型失眠病人平时即胆小，易惊吓，夜眠稍有动静即易惊醒，或失眠有受惊吓的诱因，多属于心胆气虚。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛·不寐多寐源流》指出:“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者”。对心胆气虚证，临证把握“易受惊吓、心悸、神志不安”特点，常用安神定志丸加减。兼有虚烦、脘痞、呕恶等痰浊或痰热内扰，常选用温胆汤、*连温胆汤或柴芩温胆汤。心胆气虚，兼有血虚、痰湿者，常选用十味温胆汤(温胆汤减去清胆化痰的竹茹，加入人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志)，补养安神之力大增，并以远志交通心肾，使水火既济。
2.5定时醒：这型病人常常在01:00～03:00定时醒来，多种方法治疗效果欠佳，此时酌情考虑乌梅丸治疗。夜间01:00～03:00为厥阴经主，而乌梅丸为厥阴病主方，凡在夜间01:00～03:00发病或病情加重，常法无效时，徐浩教授常选用乌梅丸，若伴有寒热错杂症状，则是应用本方指征。
2.6彻夜不眠：徐浩教授认为此型失眠病机多为心肾不交、阴阳失和或瘀血内阻。心肾不交、阴阳失和者除应用交泰丸外，徐浩教授常喜用王幸福老师之失眠立效饮，该方由生地/熟地～g及肉桂5～10g组成，尤适用于机体阴阳逆乱导致彻夜难寐及长期服用 的顽固型失眠，以调和阴阳、恢复阴阳气机正常运行。对顽固型失眠兼有大便干结者常选用生地～g，起到清热生津滋阴、养血之功;大便正常的年老病人可选用熟地g，补血滋阴、填精益髓。因熟地滋腻碍胃，脾胃功能较差者适当减少熟地用量。徐浩教授临床应用此方时特嘱短期使用，中病即止，以免药物偏性过大。对瘀血内阻者，则以血府逐瘀汤加减化裁，常伍入兼有理气活血及安神之功的药对合欢皮、郁金，取效颇佳。
3病时为治，因时制宜《灵枢·岁露篇》云:“人与天地相参也，与日月相应也”，自然环境的周期性变化、天地阴阳的盛衰消长，使一天有昼夜晨昏的节律变化，人与自然界是统一的整体。徐浩教授依托“因时制宜”“人与天地相应”理论，除常规治疗失眠的方法外，提倡治疗失眠方剂应“睡前顿服”，即将原来常规早晚分服中药浓煎为mL睡前1h顿服。此法始于宋代，珍珠母丸、辰砂还志丸均强调于夜卧时姜汤送服。这种服药方法，可更好地发挥助眠药效，而又不致白天因安神药过多出现困倦副作用，使治疗失眠的作用功专力宏。
4验案病人，女，55岁，年2月7日就诊。主诉:夜眠欠安、多梦、易惊醒3年，加重1个月。初诊:病人3年前生气后出现夜眠欠安，未予重视。年1月病人无明显诱因出现彻夜不寐，需服用奥沙西泮辅助睡眠。现病人因夜梦多，易惊醒，睡眠时间减少，头昏沉感，周身乏力，健忘，偶腹胀、胸痞满闷，下午未申时烘热汗出，手足心热，时心悸心烦，口干欲饮，纳可，二便调等症状来诊。舌脉:舌暗边齿痕苔薄*，脉左弦细、右沉细。处方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡10g，*芩10g，法半夏10g，*参15g，茯神30g，*连6g，肉桂3g(后下)，生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，磁石30g(先煎)，枳壳10g，炙甘草6g，竹茹10g，陈皮10g，桃仁10g，远志15g。共服5剂，浓煎mL，睡前1h顿服，忌食辛辣。二诊(年2月12日):睡眠较前明显好转，不借助奥沙西泮已可入睡，夜梦减少，睡眠时间延长至4h，胸闷明显减轻，下午时有潮热汗出，手足心热，腹胀满，纳可，小便可，大便不成形，每日1行。舌脉:舌暗胖边齿痕，苔薄*，脉左弦细、右沉细。病人不寐症状明显好转，时脾胃不和，腹胀满，舌边齿痕，下午时烘热汗出，应加强理气化痰、清热除烦安神之力。处方:上方去*参，加知母10g，郁金15g，陈皮、枳壳加至15g。共14付，浓煎mL，睡前1h顿服。三诊(年2月28日):诸症显减，睡眠明显好转，可睡4～5h，夜间不易惊醒，夜梦明显减少。腹胀减，烦躁减，仍手足心热，纳可，二便调。病人不适症状明显缓解，仍有手足心热，加强清热凉血滋阴之功。上方:知母加至15g，加百合15g，丹参30g，去陈皮、炙甘草。共14付，浓煎mL，睡前1h顿服。年4月12日电话随诊，上述症状鲜少发作。
按:根据方-证模式判断此失眠属多梦-肝郁气滞，胆热扰心证。病因多为肝气郁滞，气机不畅，痰热内蕴;病位:多责之心、肝、脾。服药时间:取因时制宜之意，睡前服药，镇静安神。本例病人因情志因素，导致肝气郁结，失于疏泄，气机升降失调，日久化火，扰乱心神，气机不利，津液停积成痰，上蒙清窍，故而出现失眠，眩晕，心烦心悸，健忘，口干等症状;肝胆郁滞出现胆怯易惊，噩梦频作;根据五行相克原理木旺克土，肝郁不达致脾虚不运，致腹胀满。治以疏肝解郁，清化痰热，镇惊安神之法，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，取其和解少阳，通阳泄热，安神镇静之功。此方中既有小柴胡汤和解少阳，疏利肝胆;又有温胆汤化裁，理气化痰、利胆和胃;易原方桂枝为肉桂，与*连配伍，取交泰丸之意，交通心肾，引火下行;易茯苓为茯神，取其健脾安神之功;根据病人舌下脉络青紫，加用桃仁活血祛瘀。二诊、三诊，病人睡眠好转，夜寐安，仍腹胀、潮热烦躁，遂去*参，加陈皮、枳壳至15g，燥湿化痰、理气化积;加丹参30g，百合、郁金各15g，滋阴清热。2个月后电话随诊，症状鲜少发作，收效颇佳。徐浩教授掌握失眠缠绵难愈的病变特点，辨治时多用经方，擅抓主症，兼容并蓄。临证常综合上述辨证方法，权衡轻重灵活运用，多获良效。
I版权声明：○本文内容摘自《中西医结合心脑血管病杂志》
我这个相亲经历，和那个标题为《关于我3月的一次相亲。》几乎一模一样，可能稍微比他好一点点。
本人今年25，今年大年初3，我妈给我介绍了一个相亲妹子，23岁。没有媒人，是街坊也是她的嫂子直接带到我家里面来的。（她跟她嫂子关系特别好）妹子特别害羞，在我家见面全程躲在她嫂子旁边，我根本看不到她的长相，身材很廋，那种病态的廋，（后来才知道cm，35KG）。然后聊了几句，让我们加
